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["広島大学工学部後援会（賛助会員）入会申込書"]
[]
["令和　　年　　月　　日"]
[]
["　　広島大学工学部後援会会長　池　田　晃　治　殿"]
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["広島大学工学部後援会（賛助会員）に、関係書類を添えて下記のとおり入会の申し込みをします。"]
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["企　業　等　名  ："]
[null,"役 職 名："]
[null,"氏　　名：",null,"㊞"]
[]
["住　　　　　所 ：",null,null,"〒"]
[]
[]
["加　入　口　数 ：",{"$nulls":3},"口"]
[]
["事務担当部課等名："]
[null,"担当者名："]
[null,"電話番号："]
[null,"メールアドレス："]
[]
[null,"□　工学部後援会デジタルサイネージを希望する（配信開始希望月：　　年　　月）"]
[null,"　※配信開始希望月からの配信を約束するものではありません。入会及びデジタルサイネージ配\n　信手続きの進捗により希望に添えない場合があります。\n　※デジタルサイネージの手続きについては「広島大学工学部後援会デジタルサイネージ事\n  業ガイドライン」をご確認ください。"]
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["（関係書類）"]
["　・事業者等の概要を記載した書類（会社概要など）"]
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[null,"（送付先等）"]
[null,null,"住所　〒739-8527　東広島市鏡山１丁目４番１号"]
[{"$nulls":3},"　　　広島大学工学部内　広島大学工学部後援会"]
[]
[null,null,"連絡先　℡ 代表082-424-7529"]
[{"$nulls":4},"広島大学工学部後援会"]

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