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[null,"( 広 島 大 学 提 出 用 )"]
[{"$nulls":17},"令和　　年　　月　　日"]
[null,"銀行口座振込依頼書 （ 新規 ・ 変更 ）"]
[null,"兼　　業者登録依頼書"]
[null,null,"広島大学出納担当職",{"$nulls":4}," 殿"]
[]
[]
[null,"所　　　　　　　　属",{"$nulls":11},"種　別",{"$nulls":3},"■一般  □職員  □契約･非常勤職員"]
[{"$nulls":17},"□非常勤講師  □学生  □業者"]
[null,null,"広大ＩＤ",{"$nulls":13},"広島大学の職員は職員番号、広島大学\nの学生は学生番号を記入して下さい。\nその他の方は記入不要です。"]
[]
[null,null,"（業者コード)"]
[null,null,"フリガナ",{"$nulls":3},"　(カガイカツドウエンジョキン)　"]
[null,null,"氏名（自署）又は法人名",{"$nulls":3}," (課外活動援助金）",{"$nulls":11},"（自署）"]
[]
[null,null,"（ 債 主 名）"]
[{"$nulls":4},"郵便番号",{"$nulls":4},"－"]
[null,null," 住","　","都道府県名","　",{"$nulls":5},"都・道・府・県"]
[null,null," 所",null,"市区町村\n番地等"]
[{"$nulls":4},"建物名\n部屋番号等"]
[null,null,"電話番号"]
[null,null,"ＦＡＸ番号"]
[null,null,"電子メールでの\n振込通知要否",{"$nulls":3},"□","要",null,"E-mail\nアドレス"]
[{"$nulls":6},"□","不要",{"$nulls":3},"※振込明細希望の場合のみご記入下さい。携帯電話への送信はできません。"]
[null,null,"※　本学担当者記入欄(R/3必要項目)"]
[]
[null,null,"仕入先勘定グループ",{"$nulls":3},"　/H00 教職員　　/H01 一般業者　　/H10 公共料金　　/H40 外国送金業者　　/H50 その他"]
[{"$nulls":6},"　/H60 国等　 /H70 科研　 /H90 代人　 /HAH 学生A～H　 /HJZ 学生J～Z　 /HZA 学生ZA～ZK"]
[null,null,"業者区分",{"$nulls":3},"  /01 定員内　/02 非常勤　/03 非常勤講師  /04 賃金職員  /05 国等   /06 代人 　"]
[{"$nulls":6},"  /07 業者(大企業)    /08 業者(中小企業)　   /09 市町村　   /10 学生　   /99 その他"]
[null,null,"支払条件",{"$nulls":3},"  /0001振込     ",{"$nulls":6},"支   払   方   法",{"$nulls":3},"　/ T銀行口座振込"]
[]
[null,null,"広島大学から私に支払われる経費等は、下記銀行口座に振り込んでください。"]
[]
[null,null,"金融機関名",{"$nulls":11},"□ 銀　　行",null,null,"□ 商工中金"]
[{"$nulls":14},"□ 信用金庫",null,null,"□ 農林中金","□ 農協"]
[{"$nulls":14},"□ 信用組合",null,null,"□ 労働金庫","□ 漁協"]
[null,null,"支店名",{"$nulls":11},"□ 本　店",null,null,"□ 出張所"]
[]
[{"$nulls":14},"□ 支　店"]
[null,null,"金融機関コード",{"$nulls":10},"※通帳をご確認のうえ、金融機関コードの記入もお願いいたします。"]
[null,null,"預金種別",{"$nulls":3},"   □普通預金（０１）　　　□当座預金（０２）　　□その他（　　　　）"]
[null,null,"口座番号",{"$nulls":10},"（右詰め）"]
[null,null,"口座",null,"カナ"]
[null,null,"名義",null,"漢字"]
[]
[null,null,"(注）",null,"１．振込先は債主名義（本人の場合は本人名義、法人の場合は法人名義）の預金口座を原則とします。"]
[{"$nulls":4},"２．氏名又は法人名欄には、必ずフリガナをお願いします。"]
[{"$nulls":4},"３．ゆうちょ銀行を希望される場合は、必ず、振込用の店名・預金種目・口座番号をご記入下さい。"]
[{"$nulls":4},"４．外国人の方の場合は，口座名義（カナ）が通帳等に記載されている名義と一致しているか確認の上，ご提出ください。"]
[{"$nulls":4},"５．この依頼書に記載された個人情報は、銀行振込に関する必要な手続き及び源泉徴収票作成（謝金振込の場合のみ）を行う目的で利用するものであり、この目的以外で利用又は提供することはありません。"]
[]
[{"$nulls":9},"取扱部局名",{"$nulls":7},"経理確認欄"]
[{"$nulls":9},"取扱担当者名"]
[{"$nulls":9},"内線番号"]
[]
[{"$nulls":4},"※ 口座振込手数料削減の観点から、広島銀行・もみじ銀行・三井住友銀行を奨励します。"]